Pealtnägija saates tutvustatakse Regionaalhaiglas seitse aastat tagasi läbi viidud analüüsi. Me ei leidnud selle analüüsi käigus vigu, mis oleks viidanud töötajate hooletusele, seadmeriketele või olulistele kõrvalekaldumistele rahvusvahelistest ravisoovitustest. Tuginedes arenevale rahvusvahelisele praktikale ja arvestades meie riigi võimalusi hakkasime sisse viima parendusi, mis on tänaseks viinud sääraste tüsistuste esinemise nullilähedale.
Regionaalhaigla suhtlemise hea tava koosneb viiest teesist. Esimene ütleb, et me aitame inimesi päriselt. Viimane ütleb, et me vabandame, kui on mingi jama. Kolmapäeval läheb eetrisse Pealtnägija lugu, mille kohaselt me ei ole aidanud inimesi päriselt. Oleme neid hoopis ravitöö käigus kahjustanud. Ning 30-minutilise videoklipi vahendusel on kogu tähelepanu sellel, kas kusagil on tehtud mõni viga. Selline käsitlus jätab paraku vähe ruumi empaatiaks. Et vabandada, päriselt.
Kolmapäevases saates tutvustatakse Regionaalhaiglas seitse aastat tagasi läbi viidud analüüsi, mille käigus püüdsime aru saada, miks 877st eesnäärmevähi kiiritusravi saanud patsiendist 27-l tekkisid keerulised kõrvaltoimeid. Me ei leidnud selle analüüsi käigus vigu, mis oleks viidanud töötajate hooletusele, seadmeriketele või olulistele kõrvalekaldumistele rahvusvahelistest ravisoovitustest. Küll aga leidsime, et 27 sellist juhtu on liiga palju ning et midagi tuleb teha, et tüsistusi paremini ennetada. Tuginedes arenevale rahvusvahelisele praktikale ja arvestades meie riigi võimalusi hakkasime sisse viima parendusi, mis on tänaseks viinud sääraste tüsistuste esinemise nullilähedale. Meie analüüsist ja parendustest saate lähemalt lugeda alt.
Ükski analüüs ja parenduskava aga ei tee olematuks tüsistustest tekkinud kannatusi. Kolmapäevases saates kuuleme, mida pidid läbi elama kaks patsienti, kes need tüsistused said. Kuuleme kannatustest, mis neil on tänaseni. Meil on südamest kahju nendest kannatustest kuulda ning me vabandame, et meie ravi käigus tekkinud kõrvaltoimed on nendeni viinud. Me ei saa neid kannatusi olematuks teha. Küll aga saame teha kõik endast oleneva, et neid leevendada, kui annate meile selleks loa.
Me vabandame ka, et suhtlus tüsistuste ümber ei ole olnud piisavalt selge. Kuigi kaasaegne praktika on teavitada patsiente kõikidest kahjujuhtumitest, viitab Pealtnägija juhtum, et osa 2016-2018. ravitud patsientidest ei saanud oma kõrvaltoimete kohta piisavalt infot. Me ei oska täna öelda, miks — suhtlus vähiravi ümber on alati olnud väljakutseterohke. Küll aga võime öelda, et vastutus patsienti igakülgselt teavitada on meil, ning seda vastutust ei ole me piisavalt hästi kandnud. Juhtum on olnud vajalik õppetund selle kohta, kuidas peab ja kuidas ei tohiks tervishoiutekkelise kahju ümber suhelda.
Võrreldes 2005-2009 perioodiga, elavad täna Eestis eesnäärmevähiravi saanud patsiendid oluliselt kauem. 5-aasta elulemus on paranenud 10%. Oma roll selles on olnud kiiritusravil, kus oleme järjest tõhustanud raviannuseid, et paremini piirata kasvaja levikut. Tagasi vaadates on selge, et 2016-2018 perioodil kasvas elulemus koos tüsistustega. 2018. aastast — pärast eelnevalt mainitud analüüsi läbiviimist — oleme eesnäärme kiiritusravi arendanud viisil, mis võimaldab meil tõsta elulemust ja vähendada kõrvaltoimete arvu. Täna on meie elulemus sama hea kui Soomes, ehkki meie tervishoiusüsteem on kümme korda vaesem. See areng sai võimalikuks ainult tänu sellele, et kiiritusravi meeskond julges koguda ravitüsistusi ja neid analüüsida. See julgus sündis aastatepikkusest kommunikatsioonist, mille keskmes on olnud süüvabadus. “Räägime kõrvaltoimetest: see on õppimiseks, mitte karistamiseks.” Aastaid on see väide ka paika pidanud ning julgus rääkida kahjust sellega kasvanud. Me veel ei tea, kuidas mõjutab seda julgust kolmapäeval Pealtnägijasse jõudev lugu. Raske on uskuda, et julgus rääkida kõrvaltoimetest või viia läbi sama põhjalikke analüüse sellest võidab. Pigem saadab lugu sõnumi, et kahjujuhtumeid on parem varjata, sest kirjapandut võidakse sinu vastu kasutada.
Selle sõnumiga Regionaalhaigla muidugi ei nõustu. Oleme jätkuvalt seisukohal, et sääraseid analüüse, mis aitasid meil parandada oma kiiritusravi ohutust ja viia see maailma tipptasemele, tuleb läbi viia ka edaspidi. Teeme kõik endast oleneva, et meie patsientide hüvanguks loodud avatud patsiendiohutuskultuur säiliks. Ja vabandame alati, kui meie parimatest pingutustest hoolimata on meie patsiendid saanud kahju.
Eesnäärme vähi kiiritusravi ülevaade
(Koostanud: PERH kiiritusravi keskus, jaanuar 2025)
Analüüsid ja auditid on kiiritusravi keskuse igapäevane töö osa. Patsiendiohutusjuhtumite registreerimine, mis riiklikult kehtestati kohustusliku vastutuskindlustuse seaduse alusel 2024. aastal, sai elektrooniliselt PERH-is teoks juba 2015. aastal (enne koguti paberil). 2018. aastal toimus kiiritusravi keskuses koostöös kirurgiakliinikuga eesnäärme vähi kiiritusravi tüsistuste analüüs.
Ravi kõrvaltoimeid ja tüsistusi hinnatakse CTCAE skaala alusel (G0 ehk kõrvaltoimed puuduvad kuni G5 surm). Kiiritusravil on alati kõrvaltoimeid (nahareaktsioon pea kõigil tervistava ravi patsientidel), st G1-G2 kõrvaltoimed on sagedased. Neid jälgitakse ja kogutakse patsiendi ravikaardil. G3-G4 tüsistused on haruldasemad, aga siiski esinevad.
Analüüsi tingis mitme ≥G3 kõrvaltoime esinemine kitsas ajavahemikus. Need kõrvaltoimed koguti tabelisse, mida hoiti piiratud õigustega kaustas Regionaalhaigla arvutivõrgus. Nimetatud tabeli tööversioon on edastatud meediale endise Regionaalhaigla kolleegi poolt. Tabelis on andmed 27 patsiendi kohta, kes on kiiritusravi saanud 2016-2018. aastal. 17 neist esines fistul, mis on G3-G4 tüsistus (vt CTCAE skaalal lk 21. 10 patsiendil oli muu G2-G3 kõrvaltoime (nt verejooks).
17 patsiendist üks ei olnud ravitud PERHis. Teine oli ravitud palliatiivselt (madalamas doosis) retsidiivi tõttu, mis on ka tõenäoliselt fistli põhjus. Ülejäänud 15 patsiendist kaks said kiiritusravi operatsioonijärgselt, mis on tervistavast ravist madalamas annuses. 27 patsiendist 13 said tervistavat ravi (kõrgeima doosi), kus fistli teket võib üleüldse pidada kiiritusravi tüsistuseks. 2016-2018 aastatel raviti tervistava doosiga kokku 530 patsienti ja operatsioonijärgselt 222 patsienti. Fistlite esinemise sagedus tervistaval ravil oli 13/530 = 2.45%, operatsioonijärgselt 2/222 = 0.9%. 2016. aastal rahvusvahelisest kirjandusest võib välja tuua, et eesnäärme tervistaval kiiritusravil G3-G4 kõrvaltoimed esineb kuni 5% [2-4]. Regionaalhaiglas 2016-2018 esinenud kiiritusravi tüsistuste sagedus jääb sellesse vahemikku.
Mitme ≥G3 kõrvaltoime esinemine lühikeses ajavahemikus oli siiski murettekitav, seetõttu sai põhjalik analüüs tehtud ja protokolle karmimaks muudetud. Analüüsi käigus üritati leida süsteemset kõrvalekallet või ühist joont antud patsientide ravis, kuid seda ei leitud. 2018. aasta jooksul arutati antud teemal enam kui 10 korda, sh kirurgide ja uroloogidega, eesmärgiga ravikvaliteeti ja ravijärgset elukvaliteeti tõsta. Pärast arutelusid ja nende põhjal sisse viidud parendusi pole ≥G4 tüsistusi kiiritusravis teadaolevalt esinenud. Kuni G2 kõrvaltoimed on siiski sagedasemad ja vajavad tähelepanu.
Regionaalhaigla vastu on esitatud ka väiteid, et tüsistused sel perioodil on põhjustatud ebapädevusest, üledoosist ja uuest kiirendist, mis sai 2016. aastal kasutusele võetud. Tegelikkuses olid patsiendid saanud ravi kõigil neljal Regionaalhaigla kiirendil. Samuti vaatasime üle kõik ravidoosid ja leidsime, et need jäävad rahvusvaheliste doosinormide sisse. Kiirendite dosimeetriline välisaudit Rahvusvahelise Aatomieneriga Agentuuri (IAEA) poolt toimub igal aastal (sh 2016-2018). IAEA on Regionaalhaiglas viinud kahel korral läbi ka suuremahulise välisauditi (QUATTRO), kus hindajateks on kiiritusravi onkoloogid, meditsiinifüüsikud ja radioloogiatehnikud. See audit hindab kiiritusravi kvaliteeti laiemalt, ning viimati, 2019. aastal, hinnati Regionaalhaigla kiiritusravikeskust kompetentsikeskuseks.
Regionaalhaiglas on eesnäärme kiiritusravi toimunud juba 2006. aastast. Kuni 2011-2012.aastani toimus ravi madalamas doosis, enne kui rahvusvaheliselt võeti kasutusele kõrgem doos [5], et parandada elulemust. Nn kõrgdoosis ja IMRT-VMAT raviplaaniga kiiritusravi sai alguse 2011-2012.aastal, 2013 lisati teenus Tervisekassa tervishoiuteenuste loetellu. Nimetatud ravi on pikk, 8 nädalat. Selle skeemi alusel raviti valdav osa tervistava kiiritusravi patsientidest perioodil 2016-2018, kuid tegemist ei olnud uue raviprotokolliga nagu väidetakse. Täna on valdav osa eesnäärmevähist ravitud hüpofraktsioneeritud skeemiga (lühike ravi, 4 nädalat). Oluline areng on ka see, et täna kasutatakse eesnäärme kiiritusravi planeerimiseks MRT-põhist planeerimist (PERH-is alates 2022.aastast, tervishoiuteenuste loetelus alates 2024), mis võimaldab tõsta ravi täpsust ja seeläbi paremini säästa ümbritsevaid kudesid.
Eesnäärme vähi 5 aasta elulemus on Eestis viimase 20 aasta jooksul tõusnud ca 10% [6], on võrdväärne põhjamaadega (Soome) ja mõnel juhul isegi ületab neid (Taanit) [7]. Eesnäärme vähi ravi on kompleksravi, sisaldab nii kirurgiat, kiiritusravi kui süsteemravi. Tervistavas skeemis on ravi valikuks kas kirurgia või kõrgdoosis kiiritusravi. Üks oluline faktor elulemuse tõusus on olnud kõrgdoosis kiiritusravi. Eesti Uroloogide Seltsi andmetel on Eesti patsiendid ja ka suunavad arstid hakanud ravimeetodina eelistama just kiiritusravi soodsama kõrvaltoimete profiili tõttu. Värskeima teaduskirjanduse alusel võib kiiritusravis ≥G3 kõrvaltoimeid esineda ca 1% [8] ja antud määra juurde jääb ka täna kiiritusravi keskus. Kõrvaltoimete profiili on aidanud parandada kaasaegse seadmestiku ja tehnoloogiate kasutuselevõtt.
Viited:
- Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (cancer.gov)
- Comparison of outcomes and toxicities among radiation therapy treatment options for prostate cancer – PMC (nih.gov): „Studies did not use patient-reported outcomes, through grade 3–4 toxicities were rare (<5%) among all modalities“.
- Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for patients with prostate cancer (HYPRO): late toxicity results from a randomised, non-inferiority, phase 3 trial – The Lancet Oncology: „there was no significant difference between cumulative grade 3 or worse late gastrointestinal toxicity (2.6% [95% CI 1.2–4.7]) in the standard fractionation group and 3.3% [1.7–5.6]“
- [PDF] Randomized Trial of a Hypofractionated Radiation Regimen for the Treatment of Localized Prostate Cancer. | Semantic Scholar: „In the acute period, only 4% of patients in both arms had grade ≥3 GU toxicity; in the late period, 3.0% of patients in the standard arm and 2.1% in the short arm experienced grade ≥3 toxicity.“
- Long-term Failure Patterns and Survival in a Randomized Dose-escalation Trial for Prostate Cancer. Who Dies of Disease? – International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics (redjournal.org) 10 aastane jälgimisperiood lõppes ja tõestati, et 7 8Gy vs 70 Gy on vajalik elulemuse parandamiseks. Ravi muutus 8 nädala pikkuseks.
- Vähk_Eestis_haigestumus_2019_ja_elulemus_2015_2019.pdf (tai.ee)
- TAI, Kaire Innos ettekanne 16.05.2024 Onkoloogiakonverents “Paradigma muutused”.
- https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(18)30054-3/fulltext: „The incidence of CRO (grade 3) acute bowel toxicity was 2% in both age groups.“ … „with no reported grade 4 bowel toxicity“
