Riigisekretäri poolt juulis 2021 kokku kutsutud komisjoni ülesandeks oli välja selgitada asjaolud, mis viisid 2021. aasta juunikuu teises pooles terviseameti külmlao rikkeni.
Komisjoni kuulusid riigisekretär Taimar Peterkop, Marika Priske sotsiaalministeeriumist, Meelis Peerna riigikontrollist, Kaur Kajak Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametist, Katrin Kiisk Ravimiametist ning Merike Saks Rahandusministeeriumist. Komisjoni ülesanne oli luua tervikpilt Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti, Terviseameti, Ravimiameti ja Riigi Kinnisvara AS poolt alustatud menetluste tulemustest. Komisjoni aruande ja selles sisalduvate järelduste puhul ei ole tegemist haldusaktiga, aruande eesmärk on selgitada Vabariigi Valitsuse jaoks välja toimunu asjaolud.
TTJA poolt koostatud raporti kokkuvõte:
Suure tõenäosusega põhjustas 2021 juunikuus külmladude jahutussüsteemide seiskumise suhteliselt pikaajaline kuum ilm koostoimes külmladude projekteerimis- ja ehitusvigadega ja hoonet kasutava isiku puudulik järelevalve.
Külmlao 112 jahutusseadme süsteemi ülerõhust tingitud seiskumise põhjustasid vead ja valearvestused hoone projekteerimisel, ehitamisel ja kasutamisel. Jahutusseadme võimsusvaru ei olnud piisav juhtumi hetkel väliskeskkonnas olnud kõrge temperatuuri ja külmlao konstruktsiooni, ventilatsiooni ja küttesüsteemi põhjustatud soojuskoormuse suhtes. Juhtumi ajal varustas ventilatsioon vale soojusisolatsiooniga külmladu 15–18°C õhuga ja toimiv põrandaküte eraldades ruumi täiendavalt soojusenergiat.
Olukorras, kus külmlao 112 temperatuur oli tõusnud mitu päeva, kandus sellest üle soojus ka kõrvalasuvasse lattu 111, mis koosmõjus punktis 6 nimetatud tingimustega tõid kaasa ka selle ruumi seadme seiskumise.
Põhiprojekti kohaselt ei ole olemasolevad külmlaod projekteeritud heaks ehitustavaks oleva ruum-ruumis põhimõttel. Külmlaod on vastavalt ehitusprojektile eraldatud üksteisest ebapiisava soojustusega, muu kasutamisviisiga kõrvalruumidest 60 mm sandwich-paneelidega (minimaalselt peaks olema 120 mm), mis ei taga piisavat soojustust ja tekib liigne niiskus. Paigaldatud uksed ei vasta külmladude ustele esitatavatele nõuetele. Välisseina sisesein ei ole üldse soojustatud. Laes on kasutatud 100 mm sandwich-paneeli, mis ei olnud ettenähtud külmlaos kasutamiseks. Tegemist ei ole ka energiasäästliku lahendusega.
Külmladude puhul peab olema tagatud külmalekete elimineerimine. Põrandal ei ole elimineeritud külmalekkeid jaheladude kõrval asuvate ruumide konstruktsioonidesse ja soojuse ülekandumine muust konstruktsioonist.
Külmladudes on kõrvalasuvate ruumidega ühtne ventilatsioonisüsteem, kus temperatuur on 15 – 18 °C. Ebatavaliselt suur oli ka sissepuhutava õhu hulk. Külmladudes tavaliselt ventilatsioon kas puudub või on minimaalne. Sissepuhutava soojema õhu hulk oli ka jahutusseadmele lisakoormus. Ventilatsiooniseade toimis ka juhul, kui külmaseade välja lülitus. Külmladudesse sissepuhutava õhu niiskustaset ei vähendata ja külmlaos tekib väga kõrge niiskustase (logide järgi 75%-90%). Sissepuhutava õhu temperatuuri ja külmlao ruumi temperatuuri erinevusest kondenseerub kolme ruumi peale kokku tunnis u 1,7 liitrit vett.
Külmladudes on vesi-põrandaküte, mistõttu põranda temperatuur ei ole külmlaole sobiv (augustis 2021 vahemikus +6°C kuni +16°C). Põrandaküte töötas eeldatavalt külmladudes 112 ja 113 avarii toimumise ajal.
Külmladude jahutusvajaduse arvutamisel tuleb lähtuda mõistlikult ettenähtavatest olukordadest ja riskidest tagades külmladude toimimise. Ettenähtav on näiteks olukord, kus üks või kaks külmladudest mingil põhjusel ei tööta (hooldustööd, ei ole vaja kasutada, rikke tõttu rivist väljas) või mõni tehnosüsteem toimib arvestamata keskkonna tingimusi (näiteks tehnilise rikke või inimliku vea tõttu). Külmlao 112 osas pidi jahutusseadme võimsus olema juba põhiprojektis suurema varuga, külmladudes 111 ja 113 on seadmed valitud toimima nn piiri peal. Tegelikke olusid arvesse võttes (isoleerimata betoonsein, külmlaole mittevastav uks, ventilatsioon toimis, põrandaküte sisse lülitatud, valgustus põleb, seadme ventilaatorid töötavad, inimene ruumis) tehtud arvutuslik indikatiivne võimsus normaalsetes oludes, kus kõik külmlaod toimivad nõuetekohaselt, on valitud seadmete võimsus vastav, kuid olukorras, kus üks külmladudest mingil põhjusel ei tööta, on seadmete jahutusvõimsuse vajadus olemasolevast konstruktsioonist ja teistest tehnosüsteemide toimest tulenevalt suurem.
Jahutusseadmete tehniline dokumentatsioon (sh paigaldusjuhiseid) on puudulik, seetõttu pole võimalik hinnata seadmete paigaldustingimuste vastavust tootja nõuetele (nt kaugus kõrvalolevatest seadmetest (soojusallikatest), külmaaine torustiku pikkus, sise- ja välisseadmete kõrguste vahe). Välisosa (kondensaator) võimsus on tootja andmetel arvestatud välistingimustes ümbritseval temperatuuril +32 °C. Avarii ajal oli välistemperatuur kõrgem, mistõttu seade lülitus välja.
Vastavalt Riigi Kinnisvara AS (edaspidi RKAS) juhendile „Tehnilised nõuded kooli- ja büroohoonetele 2013“ pidid hooneautomaatikaga olema ühendatud temperatuuriandurid, külmladusid teenindav ventilatsiooniseade ja jahutusseadmed, tagamaks kohest teadasaamist probleemidest ja probleemide korral võimaldamaks asjassepuutuva seadme väljalülitamist (nt ventilatsiooniseadme) või muul moel juhtimist. Hooneautomaatikasüsteemile (HA) peab olema täisfunktsionaalne ligipääs lokaalselt ja lokaalse järelevalvekeskuse puudumisel läbi RKAS järelevalvekeskuse. HA peab võimaldama järelevalvekeskuse kaudu hoone tehnosüsteeme juhtida, jälgida ning analüüsida süsteemide pikemajalist tööd. Käesolevas dokumendis on lähtutud, et juhul, kui ei ole tagatud eeltoodud tingimuste täitmist, siis ei ole süsteem nõuetele vastavalt ühendatud HA-ga. Antud juhul külmladude jahutusseadmeid hooneautomaatikasüsteemiga ei ühendatud. Jahutusseadmetel puudus ka valmidus hooneautomaatikaga ühendamiseks. Niiskusrežiimi ületamise korral häiresüsteem ei rakendu.
Külmladudes oli 2 monitooringu- ja teavitussüsteemi (RKAS ja Terviseamet). RKAS-i süsteem on hoone üldise automaatika üks osa. Intsidendi ajal tuvastas süsteem temperatuuri tõusu korrektselt, kuid teavitused ei jõudnud adressaatideni kuna RKAS-i IT oli ekslikult sulgenud vana nimeserveri, mille teenuseid teavitussüsteem kasutas. Terviseameti süsteem tuvastas intsidendi ajal temperatuuri tõusu korrektselt, kuid teavitused ei jõudnud adressaatideni, kuna süsteem oli seadistatud edastama teavitusi ainult laupäeviti ja pühapäeviti. Eelneva tulemusena ei jõudnud kummagi teavitussüsteemi häireteated adressaatideni.
Arvestades Terviseametile seadusega pandud ülesanneteringi, võib eeldada, et talle laieneb kõrgendatud hoolsusnõue. Külmladude valdajana kontrollis ja juhtis vaatlusaluste ruumide igapäevast käitamist vahetult Terviseamet. Tehnilised probleemid külmladudes ilmnesid kohe pärast nende kasutusele võtmist. Ruumides oli liigne niiskus. Hooldust teostavad ettevõtted juhtisid tähelepanu, et seadmed töötavad maksimumpiiri lähedal. Hoolimata sellest ei pööranud ravimilao tegevusluba omav kasutaja tehnilistele probleemidele piisavat tähelepanu suhteliselt pika aja jooksul. Kuigi Terviseameti roll oli seista hea külmladude nõuetelevastava toimimise eest, ei nähtu ilmnenud asjaoludest, et ta oleks asjas vajalikku hoolt kandnud piisaval määral.
