“Tervisekassa eelarve puudujäägi katmiseks oleks üks võimalus näiteks käibemaksumäära tõstmine 20 protsendi pealt 23 peale,” ütles Tartu Ülikooli sotsiaalteaduste analüütik Andres Võrk. “See tagaks selle raha. Käibemaksu tõus tähendaks muidugi seda, et sellisel juhul maksukoormus langeb rohkem vaesemale elanikkonnale.“
Arenguseire Keskuse teatel puudub Eestil tervishoiu rahastamise probleemil jätkusuutlik lahendus, sest tervisekassa eelarve puudujääk ulatub 900 miljoni euroni aastaks 2035.
Analüütikute hinnangul tuleb olukorra lahendamiseks laiendada maksubaasi ning rakendada lisasiirdeid riigieelarvest kõigi erineval alustel kindlustatud inimgruppide pealt. See tähendab aga, et suurim koormus võib langeda just haavatavamale elanikkonnale, keda mõjutab käibemaksu tõus enim.
„Eesti tervishoiu rahastuse põhimõtted pandi paika 1990. aastate alguses ning solidaarne ravikindlustus ning tööjõumaksudel põhinev rahastus on siiani ju toiminud täitsa kenasti,“ lausus Tervisekassa juhatuse liige Pille Banhard. „Viimase 20 aastaga on tervisekassa eelarve ning koos sellega tervishoiule suunatud vahendid kasvanud ligi viis korda, jõudes tänaseks juba 2,2 miljardi euroni.“
Banhardi sõnul on meie tervishoiukulude osakaal ligi seitse protsenti SKP-st. „Kuni aastani 2018 moodustas sotsiaalmaksu ravikindlustuse osa 13 protsenti enamuse, ehk ligi 99 protsenti tervishoiutulubaasist,“ ütles ta. „Alates 2018.-st aastast on suunatud tervishoiueelarvesse täiendavad vahendid pensionäride eest panustamiseks. Täpsemalt siis laekub tänaseks 13 protsenti mittetöötavate pensionäride pensionitest tervisekassa eelarvesse.“
„Saame öelda, et täna moodustab see tervishoiu rahastamiseks suunatud tuludest, ehk siis sellest 2,2 miljardist eurost, veidi üle 11 protsendi ning sotsiaalmaksu ravikindlustuse osakaal tuludest on liikunud 82 protsendini,“ märkis Banhard. „2018. aastal toimunud täiendavate rahaliste vahendite suunamist süsteemi võiks nimetada viimaste aastate suurimaks tervishoiureformiks.“
Lähiaastatel langeb rahastussüsteem miinusesse
Tänase rahastussüsteemi ning teenuste struktuuri juures ja puhtalt demograafiast tulenevalt oleme me Banhardi kinnitusel aga lähiaastatel sügavas miinuses. „Peale 2024. aasta lisarahastuse lõppemist ületavad vajaminevad kulud tervishoiust tulusid juba enam kui 100 miljoni euroga ning edasi kasvab puudujääk aina kiiremas tempos,“ hoiatas ta.
„Tulubaas tervishoiusüsteemis kulude katmiseks tekib alates vanusest 17 ja edasi, kui noored tööle suunduvad,“ lausus Banhard. „Kulude suurim kasutus hakkab vanuses alates 50 eluaastat. Kui nüüd tulu tuleb tööjõumaksudest, siis me võime öelda, et täna on tulubaas katmata laste poolt tarbitavatele teenustele.“
„Tervisekassa enda tegevuskulude ehk tervishoiu administreerimise kulude osakaal kogu eelarvest on olnud läbi aastate alla ühe protsendi,“ märkis Banhard. „2023. aastal on see siis vastavalt 0,96 protsenti. Ning see on ka üks madalaim osakaal kõikidest Euroopa Liidu riikidest.“
Banhardi hinnangul on siinkohal tegu riikliku süsteemi eelisega erakindlustuste ees, kus ettevõtete eesmärgid on veidi teistsugused ning administreerimiskulud kõrgemad.
Banhard rõhutas, et tuleb arvestada, et raha kõrval on üheks aina kasvavaks piiranguks ka meditsiinitöötajate ressurss. „Kõige suurema osakaaluga kõikides teenuste liikides on tööjõukulud,“ nentis ta. „Näiteks kõige suurem on ta kiirabis – ligi 83 protsenti kiirabiteenuse hinnast moodustab tööjõukulu. Tööjõu olemasolu tervishoiusüsteemis on olnud murekoht läbi aastate ning viimastel aastatel muutunud järjest kriitilisemaks.“
Eestlaste omaosalus on kõrge
Banhardi sõnul peetakse rahvusvaheliselt heaks tulemuseks, kui inimeste omaosalus tervishoius jääb 15 protsendi juurde, aga Eestis on see aastaid juba üle 20 protsendi.
„Omaosaluse vähendamise poole liikumine ja ravikindlustuse kaitse laiendamine kogu elanikkonnale – see kõik nõuab täiendavat raha. Ehk siis ilma muutusteta terendab meil süsteemis suur puudujääk ja nendele inimestele täiendavate kaitsete pakkumine suurendab seda veelgi,“ võttis Banhard olukorra kokku.
Tartu Ülikooli sotsiaalteaduste analüütik Andres Võrk märkis, et rahastuse võimalikest lahendustest rääkides tõstatuvad sisuliselt kolm tegurit. „Üks on see, et me üritame leida lisaraha tervishoiusüsteemi laiemalt või siis kitsamalt tervisekassasse,“ lausus ta. „Lisaraha võimaldab täiendavaid inimesi palgata ja lisavahendeid saada.“
Samas on Võrgu sõnul võimalik ka vastupidine lähenemine, kus eesmärgiks on seatud tervishoiuteenuste vajaduse vähendamine. „Oletagem, et kõik Eesti inimesed muutuvad väga terveks, jätavad maha suitsetamise, loobuvad alkoholist, hakkavad hommikuti võimlema. Ka see tegelikult on üks võimalik ressurss. Kolmas on efektiivsuse tõstmine, et see raha, mida me süsteemi paneme, et me teeme sellega õigeid asju õigesti.“
Võrk kinnitas, et need kolm tegurit on omavahel tihedalt seotud. „Kui me paneme näiteks täiendava lisaraha tervishoidu, siis kas see lisaraha aitab meil ka vähendada vajadust pikas perspektiivis või kas ta aitab ka tõsta efektiivsust,“ selgitas ta. „Kui me tõstame inimeste omaosalust, kas inimesed selle oma raha eest lähevad kõigepealt perearsti juurde või lähevad nad hoopiski eriarsti juurde? Kuigi me teame, et võib-olla õigem oleks, et nad esmatasandil alustaksid perearstist.“
Kust peaks aga lisaraha tulema?
„Kas me tõstame mingeid makse, kas me teeme täiendava erakindlustuse või hoopiski tõstame omaosalust,“ loetles Võrk erinevaid võimalusi. „Aga me peame vaatama seejuures, mis on mõju, kas see on piisav ja kas see on õiglane. kas rohkem maksavad rikkamad inimesed või vaesemad inimesed? Lisaks sellele peame vaatama, et kas selle raha eest ostetakse efektiivselt, et kas me saame teenused kätte võimalikult odavalt. Ning loomulikult ka lõpuks see, et kas see raha siis kulub õigetele asjadele, kas raha kulutatakse vastavalt vajadusele.“
Võrgu sõnul on kõik uuringud, mida on varasemalt tehtud, andnud soovitusi maksubaasi laiendamiseks. „Teine plokk uuringuid on tehtud sellesama omaosaluse mõju kohta,“ ütles ta. „Meil on see päris kõrge ja on analüüsitud, et kuidas omaosalus on mõjutanud tervishoiuteenuste kättesaadavust või kuidas mõjutanud leibkondade vaesusriski tervikuna.“
„Me näeme, et meie omaosalus rahvusvahelises võrdluses on kõrge ja ta mõjutab kättesaadavust selles osas, kus inimestel on võimalik valida, kas osta või mitte, näiteks hambaravis,“ märkis Võrk. „Seal, kus inimestel on väiksem võimalus loobuda tarbimisest, no näiteks ravimite puhul, on ta suurendanud vaesusriski. Samas on uuringud ka näidanud seda, et viimaste aastate poliitikal, näiteks täiendavatel retseptiravimite hüvitistel ja hambaravihüvitise laiendamisel, on olnud tegelikult positiivne mõju.“
Maksukoormus liigub vaesemate inimeste õlgadele
Tervishoiu rahastamise õiglust on Võrgu sõnul analüüsitud nii Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) eestvedamisel kui ka arenguseire keskuse initsiatiivil. „Siin vaadataksegi, et kas meie rahastamine on progressiivne, ehk maksavad rohkem jõukamad inimesed või on ta pigem regressiivne, ehk see maksukoormus on vaesemate inimeste õlgadel,“ märkis ta. „Tervikuna võime öelda, et kogu see eelrahastamine ehk see, mis tuleb meil maksude kaudu, on progressiivne. Keskmisest jõukamad leibkonnad maksavad tervishoiu eest rohkem. Olgu see siis sotsiaalmaks või siis ka riigieelarvest tulev tulumaksu osa. See on siis nii-öelda progressiivne pool. Kuid selle tõttu, et me aina rohkem teeme siirdeid riigieelarvest, siis paradoksaalselt muutub see regressiivsemaks, sest riigieelarve üldised tulud suures osas tuginevad kaudsetel maksudel nagu näiteks käibemaks ja aktsiisid.“
„Aga neid maksavad suhteliselt enam oma tuludest vaesemad inimesed,“ nentis Võrk. „Omaosalus tervikuna on keskmiselt regressiivne, sest keskeltläbi rohkem kulutavad oma sissetulekust omaosalusele madalama sissetulekuga inimesed. Siin ongi jutt hambaravist ja ravimitest.“
Rahaallikaks võiks Võrgu sõnul olla ka erasektor. „Näiteks erakindlustus, aga võivad olla olemas ka ravikontod kuhu inimesed ise koguvad oma raha või kasvavad tööandjate poolsed kulud ennetusele,“ loetles ta.
Ravikontode variant ei ole Võrgu sõnul siiski kuigi elujõuline mõte. „Enamus uuringuid Eestis, mis on tehtud selle kohta, ütlevad, et ei ole mõtet ellu viia,“ nentis ta. „Erakindlustuses, mis nüüd viimastel aastatel jõudsalt pead on tõstmas, on küll väga kõrged administratiivsed kulud, kuid kahjuks on meil väga raske midagi öelda mõjude kohta, sest et me veel täpselt ei tea kuhu erakindlustus kulutab seda raha ja mis on selle terviklik mõju tervishoiusüsteemile. Samamoodi ka tööandjate puhul me näeme ministeeriumite enda poolt tehtud uuringutest, et tööandjate ennetuskulud suures osas tunduvad olevat pigem palgale lisa otsimine, sellepärast et just kõrgema palgaga ettevõtted on need, kes seda kasutavad.“
Kelle arvelt peaks siirdeid tegema?
Tervisekassa saab praegu siirdeid mittetöötavate pensionäride eest aga kui pensionär töötab kuus näiteks ühe tunni või saab väga vähe sissetulekut, siis me tema eest Võrgu kinnitusel midagi tegelikult ei maksa, aga samas tema sotsiaalmaksupanus on ikka väga väike. „Seega üks võimalik alternatiiv on, et tegelikult tehtaks eraldised kõigi pensionäride eest,“ märkis ta. „Teine suur grupp, kes meil on kindlustatud, on lapsed ja on arutatud, kas teha täiendav siire laste eest riigieelarvest? Kolmandaks – meil on siin üle 50 grupi, kes erinevatel alustel kindlustatud. Teeks siis juba kõigi võrdsustatud isikute eest siirde, olgu nad siis pensionärid, lapsed või muud mõned grupid.“
„Viimane stsenaarium on spetsiifilisem ja siin me laiendame sotsiaalmaksu ravikindlustuse osa maksubaasile, mis on sama tulumaksuga,“ pakkus Võrk veel ühe võimaluse. „Mõte on siis see, et pole vahet, kas inimene saab dividenditulu või saab ta palgatulu, mõlemal juhul kasutab ta tervishoiuteenust. Aga miks ta siis ühel juhul maksab, teisel juhul mitte?“
Kui aga võtta veel kõik ülejäänud väiksed grupid juurde, siis me jõuame Võrgu sõnul tasemele, kus tulude osa juba väga pikas perspektiivis kataks ära kulud baasstsenaariumi järgi. „Kahjuks omaosalust vähendada ja kõigile kindlustust tagada siis pole võimalik, aga iseenesest oleks sellest siiski väga suurt kasu,“ lausus ta. „Kui me võtame siin näiteks horisondiks 2040, siis me näeme, et see kulude tase oleks kuskil 6,9 protsenti SKP-st.“
Lisasiirded annaksid siis Võrgu hinnangul kuskil 1,4 protsenti võrreldes praeguse 5,2 protsendiga. „Me jõuame siis tasakaalu,“ ütles ta. „Hinnanguliselt me räägiksime sellisel juhul näiteks käibemaksumäära tõusust kuskil 3-3,5 protsendipunkti, ütleme 20 protsendi pealt 23 peale. See tagaks selle raha. Käibemaksu tõus tähendaks muidugi seda, et siis on olukord regressiivne, sest sellisel juhul maksukoormus langeb rohkem vaesemale elanikkonnale.“
„Meie tehtud prognoosid tegelikult kinnitavad seda, mida juba 15 aastat on näidatud,“ märkis Võrk. „Maksubaasi laiendamine on mõistlik ja see on üks võimalik variant. Siirded tervisekassasse nendest võrdsustatud rühmadest, on ka tegelikult kõige stabiilsem lisatuluallikas erinevalt näiteks tubakaaktsiisist ja alkoholiaktsiisist, mis oleks väga volatiilne.“
