Terviseameti laos ravimite riknemise asjaolude selgitamiseks loodud komisjoni aruande kohaselt põhjustasid suure tõenäosusega külmladude rikke hoone projekteerimisel ja ehitamisel tehtud vead.
Riigisekretäri komisjoni aruande kohaselt põhjustasid suure tõenäosusega terviseameti külmladude rikke hoone projekteerimisel ja ehitamisel tehtud vead, mis avaldusid pikemat aega kestnud kuumaperioodi jooksul. Hoone külmlaod olid projekteeritud ja ehitatud nii, et tarbijakaitse ja järelevalve ameti hinnangul oleks need ühel hetkel kaotanud külmladudena toimivuse.
Projekteerimis- ja ehitusvigu ei olnud tuvastatud enne hoone valmimist Riigi Kinnisvara AS-i poolt. Projekteerimis- ja ehitusvigade tuvastamist ei toetanud ka terviseameti kvaliteedisüsteem ja protseduurireeglid. Temperatuuri tõusu külmaruumides tuvastasid selleks ette nähtud ja dubleeritud monitooringu- ja teavitussüsteemid. Kuid protseduurireeglid oli puudulikud ja Riigi Kinnisvara AS-i teostatud ebaõnnestunud nimeserveri vahetuse ja terviseameti puuduliku kvaliteedisüsteemi koostoimel ei jõudnud adressaatideni.
Ehitis ei vasta nõuetele
Terviseameti hoone projekteerijate koostatud ehitusprojekt ei vastanud külmaladude osas ehitusseadustikust ja lähteülesandest tulenevatele nõuetele ning erinevates projekteerimisetappides ei taganud peaprojekteerija ega ehitustöövõtja projekti eri osade ning lahenduste ratsionaalsust ja omavahelist kokkusobivust, mille tulemusel ei vasta ehitis nõetele.
Pärast juhtumit terviseamet nendes ruumides külmaravimeid ei hoia. Terviseamet pani need ravimid, mis temperatuurihälbest mõjutatud said, karantiini, see tähendab, et tervishoiutöötajatele neid ei väljastatud, Eesti inimesed neid ei saanud.
Komisjon soovitab terviseametil kohe üle vaadata asjakohased vaktsiini- ja ravimipreparaatide käitlemist ja säilitamist reguleerivad protsessid, täiendada neid ja kiiremas korras rakendada ning tagada asutuses jätkusuutlik kvaliteedikontroll. Komisjon soovitab rahandusministeeriumil koostöös Riigi Kinnisvara AS-iga hinnata, kas ja millises ulatuses ning millistele osapooltele saab esitada kahjunõude terviseameti külmruumide projekteerimis- ja ehitusvigade eest. Lisaks soovitab komisjon rahandusministeeriumil hinnata, milline on Riigi Kinnisvara AS-i suutlikkus tagada eriprojektide nõuetele vastav arendamine ja haldamine. Sotsiaalministeeriumil soovitab komisjon hinnata, kas ravimikäitlejate üle tehtava järelevalve regulatsioonid on piisavad või vajab valdkond täiendamist.
Komisjon edastab aruande prokuratuurile
Samuti tuleb hinnata, kas vaktsiini- ja ravimipreparaatide varu säilitamisega peaks tegelema riik üksi või võiks ta seda teha koostöös erasektoriga. Komisjon edastab aruande prokuratuurile palvega hinnata, kas aruandes tuvastatud asjaolude põhjal on alust alustada kriminaalmenetlust. Kuna terviseameti monitooringu- ja teavitussüsteemi paigaldanud ettevõte Guard Systems Estonia OÜ ja selle Norra emaettevõte GSGroup AS ei ole käesoleva seisuga väljastanud terviseametile andmeid süsteemi konfiguratsioonis 30. septembri 2019 muudatuse teinud konto või sellega seotud isiku kohta, on vaja hinnata, kas süsteemi töösse pole sekkutud ebaseaduslikult.
Riigisekretäri poolt juulis kokku kutsutud komisjoni ülesandeks oli välja selgitada asjaolud, mis viisid 2021. aasta juunikuu teises pooles terviseameti külmlao rikkeni. Komisjoni kuulusid riigisekretär Taimar Peterkop, Marika Priske sotsiaalministeeriumist, Meelis Peerna riigikontrollist, Kaur Kajak tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ametist, Katrin Kiisk ravimiametist ning Merike Saks rahandusministeeriumist. Komisjoni ülesanne oli luua tervikpilt tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ameti, terviseameti, ravimiameti ja Riigi Kinnisvara AS poolt alustatud menetluste tulemustest. Komisjoni aruande ja selles sisalduvate järelduste puhul ei ole tegemist haldusaktiga, aruande eesmärk oli selgitada valitsuse jaoks välja toimunu asjaolud.
