1. detsembril jõustuvad muudatused bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ravimite väljakirjutamises. Muudatustega kehtestatakse seda tüüpi rahustite ja uinutite väljakirjutamisele senisest selgemad piirangud, et juhtida tähelepanu ravimite kasutamisega kaasnevatele ohtudele ning muuta ravimite kasutamist asjakohasemaks.
MIS MUUTUB?
Uue korra järgi võib bensodiasepiine ja bensodiasepiinisarnaseid ravimeid esmakordsel määramisel (st, et isikule ei ole viimase 12 kuu jooksul seda tüüpi ravimeid määratud) väikseima tugevusega ravimpreparaati välja kirjutada kuni 30 tabletti. Senini võis esmakordsel määramisel välja kirjutada kuni 60 tabletti olenemata ravimpreparaadi tugevusest. Teiste ravimvormide väljakirjutatav kogus esmakordsel määramisel uue korra järgi ei muutu (need on 20 ampulli, 20 suposiiti, 10 rektaaltuubi, 25 ml suukaudseid tilku).
Seda tüüpi rahustite ja uinutite korduval määramisel (st, et isikule on viimase 12 kuu jooksul neid ravimeid määratud) tohib 30 päeva jooksul mõlema rühma ravimipreparaate kokku* välja kirjutada kuni 60 tabletti, 20 ampulli, 10 rektaaltuubi ja 25 ml suukaudseid tilkasid. Senini kehtisid eelnimetatud kogused ühe retsepti kohta, kuid nüüd on lisatud ajaline intervall, kui sageli sellist kogust uinuteid ja rahusteid mõlema rühma peale kokku võib määrata.
*Sinna hulka arvestatakse nii sel perioodil juba välja ostetud kui ka veel välja ostmata retseptidel määratud koguseid. Sinna hulka ei arvestata retsepte, mille arst on tühistanud või mis on aegunud.
Erandkorras võib arst korduval määramisel neid ravimeid patsiendile välja kirjutada ka suuremas koguses. Selleks tuleb raviskeem koos meditsiinilise põhjendusega kooskõlastada psühhiaatriga e-konsultatsiooni teel.
Automaatne kontroll piirangutest kinnipidamise üle hakkab toimuma Retseptikeskuses retsepti väljakirjutamise hetkel, kus ravimi väljakirjutaja saab hoiatusteate, kui piirangutega seatud koguseid ületatakse. Uute piirangute rakendamise üle hakkab Terviseamet tegema regulaarset järelevalvet.
On selge, et seniste praktikate muutmine võtab aega. Uute piirangute rakendumisel tuleb vältida paanika tekitamist ning lähtuda tuleks juhupõhiselt. Teatud juhtudel, näiteks juba väljakujunenud ravimisõltuvuse puhul, ei ole võimalik kohe piirangutes ettenähtud koguseid saavutada. Sel juhul on lubatud erandkorras kasutada suuremaid koguseid.
Ravi lõpetamine bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ravimitega peab toimuma aeglaselt, järk-järgult annuseid vähendades. See on sageli kuid kestev protsess. Loobumine nõuab motivatsiooni, aega, kannatlikust ja koostööd – seda nii patsiendilt kui ka arstilt. Võib esineda mööduvat ärevuse suurenemist ja unehäireid. Eriti juhul, kui võõrutamine on toimunud liiga kiiresti. Kuid pikemas vaates vabaneb patsient mittevajalike või kahjulike ravimite kasutamisest ja tänu sellele paraneb tema elukvaliteet.
Bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ravimite asjakohase kasutamise ning teiste raviviiside osas tehakse arstkonna hulgas koolitusi. Lisaks on koostamisel sõltuvust tekitava potentsiaaliga ravimite väljakirjutamise juhend.
MIKS MUUTUB?
Bensodiasepiinid (nagu diasepaam, alprasolaam) ja bensodiasepiinisarnased ravimid (niinimetatud Z-ravimid nagu zopikloon) on kesknärvisüsteemi pärssivad ravimid, aeglustades info liikumist ühest närvirakust teise. Täpsemalt võimendavad nad keemilise aine gamma-aminovõihape (GABA) toimet ajus, põhjustades rahustavat, und tekitavat ja lihaseid lõõgastavat toimet. Seetõttu kasutatakse bensodiasepiine peamiselt une- ja ärevushäirete, võõrutusseisundite ning epilepsia korral. Z-ravimid avaldavad peamiselt und soodustavat toimet.
Eestis kasutab neid ravimeid ligikaudu 10% elanikkonnast – see tähendab iga kümnes eestimaalane kasutab neid ravimeid vähemalt korra aasta jooksul. Kasutajatest hinnanguliselt viiendiku moodustavad pikaajalised või suures annuses kasutajad.
Bensodiasepiinid ja Z-ravimid on lühiajalisel kasutamisel tõhusad – leevendavad ebameeldivaid sümptomeid kiiresti ja tekitavad hea enesetunde. Nende korduval kasutamisel võib tekkida tolerantsus ehk sama mõju saavutamiseks on vaja kasutada suuremaid koguseid. Need ravimid võivad põhjustada ka füüsilist ja psühholoogilist sõltuvust. Sõltuvuse teke on seda tõenäolisem, mida suurem on annus ja mida kestvam on nende ravimite kasutamine. Sõltuvuserisk suureneb igapäevasel kasutamisel juba mõne nädala jooksul.
Sõltuvuse tekkerisk on suurem tugevama euforiseeriva toimega rahustitel, nagu alprasolaam, klonasepaam. Väljakujunenud rahustisõltuvust on raske ravida ja sellest võib kujuneda pikaajaline elukvaliteeti halvendav probleem.
Pikemaajalise kasutamise järgselt võivad ravi lõpetamisel ilmneda võõrutusnähtusid (nt peavalu, lihasvalu, tugev ärevus ja pinge, unehäired, rahutus, segasus ja ärrituvus, krambid). Võõrutusnähud võivad sarnaneda ja võimendada algseid sümptomeid, mille tõttu ravimeid kasutama hakati. Seepärast peab ravi lõpetama aeglaselt, vähendades järkjärguliselt ravimi annust ning manustamise sagedust.
Bensodiasepiinid ja Z-ravimid põhjustavad ka kognitiivseid (nt mäluhäired, mõttetegevuse aeglustumine, õppimisvõime vähenemine) ning psühhomotoorseid häireid. Need häired väljenduvad reaktsioonikiiruse, tasakaalu ja koordinatsiooni halvenemisena. Seetõttu ei ole soovitatav nende ravimite kasutamisel autot juhtida või masinatega töötada. Sõltuvalt ravimist ning selle annusest võib mõju olla erinev.
Eelkirjeldatud põhjustel ei ole bensodiasepiinide ja Z-ravimite kasutamine asjakohane kergemate häirete korral ning pikaajaliselt. Seda põhjusel, et võimalikud riskid kaaluvad üles ravist saadava kasu. Uute piirangute puhul on lähtutud ravisoovitusest, et bensodiasepiinid ja Z-ravimid on näidustatud kuni 2–4-nädalaseks raviks. Selle kestuse sisse peaks jääma ka annuse vähendamise periood.
Uued piirangud on rühmaülesed, sest samaaegsel kasutamisel nende ravimite toime võimendub ja kõrvaltoimete risk suureneb märkimisväärselt, mistõttu ei ole see soovitatav.
TEISED RAVIVIISID
Näiteks ärevuse ning uneprobleemide korral ei tohiks bensodiasepiine ja Z-ravimeid kasutada esmavaliku ravina või ainsa raviviisina. Alati tuleks kaaluda ka nõustamisteraapiat ning muid mittemedikamentoosseid raviviise.
Unehäirete puhul on oluline selgitada välja unehäire iseloom, nõustada unehügieeni suhtes ning teha kindlaks võimalikud kaasuvad terviseprobleemid. Unehäire käsitluses peaks esikohal olema mittemedikamentoossed meetmed: unehügieen, unetuse kognitiiv-käitumuslik teraapia, teadvelolekutehnikad. Uinutite kasutamine peaks olema teisejärguline toiming.
Unehäired ja unepäevik: Unehäired. Infomaterjal patsientidele – Ravijuhend
Vaimse tervise spetsialistide nõuanded parema une heaks.
Ka ärevuse korral tuleks esimese ravivalikuna kasutada eneseabivõtteid. Kui nendest ei ole abi, tuleks määrata lisaks psühhoteraapia või medikamentoosne ravi. Medikamentoosse ravi vajadusel tuleks esmavalikuna määrata antidepressant (selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) ravimirühmast). Bensodiasepiine võib kasutada koos antidepressantidega lühiajaliselt tugeva ärevuse ja ebaproduktiivse käitumise vähendamiseks.
Ärevust leevendavad võtted: Ärevus ja sellega toimetulek – Ravijuhend.
Kokkuvõtteks, uuenevad piirangud ei keela bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ravimite kasutamist. Kui raviarst leiab, vajadusel konsulteerides ka erialaspetsialistiga, et nende ravimite kasutamine on meditsiiniliselt põhjendatud, on see endiselt lubatud. Seega ükski patsient hädavajaliku ravita ei tohiks jääda. Piirangute eesmärk on suunata nende ravimite asjakohasemale kasutamisele.
On vaja põhimõttelist muutust, et ravi bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ravimitega ei alustataks liiga kergekäelistelt sellega kaasneda võivaid ohtusid arvestamata. Nende ravimite kasutamine uneprobleemide, ärevus- ja depressiivsete häirete puhul ei tohiks olla esmavaliku ravi ega ka ainus raviviis. Need ravimid leevendavad sümptomeid, kuid ei ravi probleemi juurpõhjust. Kasutamisel tuleb lähtuda põhimõttest „vähem on parem“.
Uuendatud määrusega “Ravimite väljakirjutamine ja väljastamine ning retsepti vorm” saab tutvuda Riigi Teatajas. Täiendavaid selgitusi muudatuste kohta saab lugeda määruse muutmise eelnõu seletuskirjast.
Artikli autor: Ravimiameti ravimiohutuse osakonna spetsialist Katrin Kurvits.
