Kui palju mõjutab rinnavähki haigestumist geneetika? Selgitab ITK naistearst Gabor Szirko.
Enamik rinnavähke on sporaadilised. Kümnendikul (5-10%) juhtudest mängib Euroopas rinnavähi tekkes rolli geenimutatsioon.
Mutatsioonid tekivad enamasti tuumorsupressorgeenides, enamasti on tegu autosoom-dominantsete mutatsioonidega. Muteerunud geenid ei suuda sünteesida valke, mis mängivad rolli vigase DNA parandamises ja raku suremise ehk apoptoosi käivitamises – vigane rakk ei suuda lõpetada oma arengutsüklit ja areneb pahaloomuliseks kasvajaks.
Mutatsiooni tõenäosus sõltub inimese taustast. Kui on varem rinnavähki perekonnas esinenud, on risk suurem. Kui on näiteks perekond üle nelja rinnavähijuhtumiga, on risk väga kõrge. Kaks juhtumit on piisav, et inimene suunata geneetiku konsultatsioonile. Üldpopulatsioonis aga mutatsiooni esinemise risk üsna madal. Päriliku rinnavähi sündroomid on peamiselt BRCA 1 ja BRCA 2 mutatsioonidega seotud sündroomid. Üldpopulatsioonis on nende mutatsioonide esinemissagedus 1:800 – 1:1000. Teisi sündroome on oluliselt vähem.
Mida üldse tähendab kõrge rinnavähirisk?
Tegelikult on igal naisel võrreldes teiste pahaloomuliste kasvajatega üsna suur tõenäosus haigestuda rinnavähki. Eluaegne risk üldpopulatsioonis on umbes 12%, seega ühel naisel üheksast tekib elu jooksul rinnavähk. Kõrgeks rinnavähiriskiks peetakse seda, kui eluaegne risk ületab 20%. See võib esineda ka ilma geenimutatsioonita, tingituna keskkonnateguritest, kiiritusravist, isiklikust anamneesist. See võib olla seotud sellega, kui palju sünnitatakse, kaua imetatakse (reproduktiivsed faktorid on olulised). Sellel, kes sünnitab palju ja on elu jooksul suhteliselt vähem menstruatsioonitsükleid, on madal risk.
Keda saata geneetiku nõustamisele? Ühelt poolt on surve patsientide poolt ja teiselt poolt on turul spetsiaalsete testide pakkujaid. Enne sellise ostetud geenitesti tegemist on hästi oluline pöörduda geneetiku vastuvõtule.
Sugulaste haiguseid oluline teada
Kui on teada, et perekonnas on geenimutatsioon, oleks mõistlik uurida selle inimese asjakohaseid esimese ringi sugulasi – õdesid, vendi, lapsi. Saata tuleks ka siis, kui ühel inimesel on olnud kaks esmast rinnavähijuhtumit, kui suguvõsas kahel isikul olnud primaarne rinnavähk või ühel nii munasarja- kui ka rinnavähk. Nõustamisele saadetakse ka noorelt, alla 50-aastaselt haigestunud naised, sest geneetilised sündroomid avalduvad tavaliselt noorelt. Meestel esineb rinnavähki harva, kuid haigestumisel tuleks samuti mõelda geenimutatsioonile.
Anamneesis tuleb minna sugupuus kolm põlvkonda tagasi, kirja panna kõik lähisugulased, nii esimese kui ka teise ringi sugulased. Ema- ja isapoolsele suguvõsale tuleb võrdselt tähelepanu pöörata, sest mutatsiooni kandjaid on mõlemast soost võrdselt.
Kaks kurja geenimutatsiooni
Nagu öeldud, kõige sagedasemad on BRCA1 ja BRCA2 tuumorsupressorgeenide mutatsioonid. Need on suured geenid, millel on sadu võimelikke mutatsioone, aga kõik ei ole haigusseoselised. Levimus on ligikaudu 1/1000 Euroopa populatsioonis, aga 1/40 Aškenazi juutide hulgas.
BRCA1 mutatsiooni korral on eluaegne rinnavähirisk 60-80% naistel ja 2% meestel. See on kõrge risk, sest kümnest naisest kaheksa saab vähi. Need vähid tekivad sagedamini noores eas. Eluaegne munasarjavähirisk on 40%. Kasvajad on tihti agressiivse kuluga, kolmiknegatiivsed.
BRCA2 mutatsioonid on tagasihoidlikuma kuluga, nende korral on eluaegne rinnavähirisk 50-60% naistest ja 8% meestest. Eluaegne munasarjavähirisk on 10-30%, kasvajad on tavapärase kulu ja histoloogiaga. Sel juhul ei pea tingimata loobuma rindadest või munasarjadest (tingimata ei pea keegi millestki loobuma, kuid profülaktilist mastektoomiat/munasarjade eemaldamist soovitatakse nii BRCA1 kui ka BRCA2 mutatsiooni puhul).
Nimetada võib veel Cowdeni sündroomi, kus mutatsioon on tuumorsupressorgeenis PTEN ja millega rinnavähirisk on 20-50%.
Haruldane sündroom on Li-Fraumeni sündroom, kus mutatsioon on TP53 geenis. See tõstab mistahes pahaloomuliste kasvajate riski väga kõrgeks, nimetada võib osteosarkoomi, pehme koe sarkoomi, ajukasvajaid, leukeemiat, neerupealiste kasvajaid. Haruldane on ka Peutz-Jeghersi sündroom, kus mutatsioon on SKT11 geenis, üldine vähirisk on 80% ja rinnavähirisk on 40%.
Niisiis, üldpopulatsioonis haigestub rinnavähki üks naine kümnest. 30aastasel naisel on tõenäosus haigestuda rinnavähki viie aasta jooksul 0,1%. Kui räägitakse, et üks või teine asi tõstab rinnavähi riski, siis näiteks hormoonasendusravi kasutajal on riski tõus võrreldes mittekasutajatega 20%. Vahe tundub metsikult suur, aga tegelikult see matemaatiliselt nii ei ole: eluea risk tõuseb 11% 13% peale.
Rinnavähi levik on lai
Rinnavähki esineb palju, kõigil on perekonnas keegi, kellel on olnud rinnavähki – see teadmine tuleb panna konteksti, kas on mõtet kulutada ressurssi geeniuuringuks. Kui emal on rinnavähk olnud, siis riski kasvab 1,7-4 korda. Kui õel on see olnud enne menopausi, siis riski suurenemine on 3,6-5 korda. Vanaema puhul on riski tõus 1,4-2 korda.
Geeniuuring ei ole lihtsalt vereproov, vaid on keeruline ja kulukas uuring. Negatiivne tulemus ei pruugi välistada tõusnud riski. Seega mõjutab see inimest ja tema perekonda mitmel tasandil ja ta peab olema valmis muutusteks, kasvõi kirurgiliseks muutuseks. Tulemuste mõju tuleks arutada naisega läbi juba enne testi tegemist.
Kui leitakse haigusseoseline mutatsioon, oleks mõistlik võtta sugupuu ette ja uurida vanimat pereliiget eelnevatest põlvkondadest, seejärel uurida nooremaid põlvkondi. Kui kõige vanemal pereliikmel ei ole haigust, siis lastel ka ei ole. Kui perekonnad on ikkagi üsna palju vähki olnud või rinnabiopsia viitab riskile, tuleb leida strateegia riskide vähendamiseks.
Rinnavähi riski vähendamiseks hea strateegia leidmine on keeruline. Sõltub, kui vana inimene sel hetkel on ja mis on ta sugu, teisi riskifaktoreid (kehakaal, alkoholi tarvitamine) on raske modifitseerida, nende roll on suhteliselt väike. Kemopreventsioon (ravimid) ja kirurgiline preventsioon tulevad efektiivsete vahenditena kõne alla.
Tasub alustada skriiningut varakult
Kui eluaegne risk on üle 20%, pakume välja alustada mammograafilist skriiningut kindlasti 10 aastat varem või alates 40ndast eluaastast. Lisauuringuna tasub kaaluda MRT või UH. Kui munasarjavähki perekonnas pole, seda skriinima ei pea, aga ega siin väga head meetodit pole ka olemas. Võib pakkuda kemoprofülaktilist ravi. Riski vähendavat ravi pakume siis, kui oodatav eluiga on üle 10 aasta.
Elustiili mõju suurus pole rinnavähi riskile teada, pigem on see vähene. Siiski on tähtis elustiili modifikatsioon: dieet, kehakaal, füüsiline aktiivsus, alkoholitarbimise vähendamine. Rasvkude toodab naissuguhormoone, aga nende vähendamine tagab riskifaktorite vähenemise – siiski siin efekt on suhteliselt väike.
Kirurgiline profülaktika BRCA1-2 mutatsiooni korral vähendab 90% võrra, kuid ei saa kindlalt öelda, et haigus pole enne rindade eemaldamist levinud juba. Naaberkudedesse võib jääda näärmekude. Ühe juhtumi ärahoidmiseks on vaja 6 mõlemapoolset mastektoomiat.
BRCA1 mutatsiooni korral tuleb riski vähendamiseks munasarjad eemaldada juba siis, kui need veel töötavad. Kui need hiljem eemaldada, siis riski vähenemine pole nii tulemuslik. Kui munasarju ei taheta eemaldada, tuleks naist uurida kaks korda aastas, teha onkomarkereid ja ultraheli. Aga efekt ei ole nii võimas. Kui me ei tee midagi, siis BRCA1 ja BRCA2 mutatsiooni korral on ellujäämise tõenäosus 70ndaks eluaastaks keskmiselt pooltel naistel BRCA1 puhul ja natuke rohkematel BRCA2 korral.
Parim tulemus saadakse uuringute järgi siis, kui munasarjad eemaldada umbes 40selt ja rinnad umbes 25selt, siis on kõige suurem (ligi 80%) tõenäosus, et naine elab ka 70aastaselt.
Kemopreventsioon on ravimid, mis vähendavad naissuguhormoonide toimet rinnas, peamiselt tamoksifeen. Vähendab rinnavähiriski 50%, ühe rinnavähi ärahoidmiseks on vaja ravida 47 naist. Esinevad ebamugavad kõrvaltoimed, nagu kuumahood, emakavähiriski tõus, venoosne trombemboolia.
allikas: virtuaalkliinik.ee
